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沁源县医保中心主任雷浩谈“医保普惠政策”
2017-09-01 16:23  

主持人:各位网友,上午好!欢迎访问中国沁源政府网站在线访谈栏目,医保工作关系到国计民生,涉及千家万户,涉及到广大群众切身利益,我县医保部门坚持“以人为本、服务群众”的宗旨,做了大量卓有成效的工作。今天,我们特别邀请了沁源县医保中心主任雷浩同志就医保工作热点问题与广大网友进行交流,欢迎各位网民朋友积极参与。

雷浩:主持人、各位网友,大家好!非常高兴能够与广大网友交流沟通。借此机会,我首先代表医保中心全体干部职工对长期以来关心、理解、支持医保工作的社会各界表示衷心的感谢,同时欢迎广大网友对我们的工作多提宝贵意见!

主持人:为了让广大网民朋友进一步了解医保工作,请您简单介绍一下我县医保中心的基本情况。

雷浩:沁源县医保中心隶属于沁源县人力资源和社会保障局,是一个刚刚整合的财政全额预算事业单位,现有职工37名,承担全县城镇职工、城乡居民的基本医疗保险的经办工作。目前来说,我们的工作分成两大块,即职工医保、城乡居民医保(包括原新农合和城镇居民医保)。为了方便广大参保人员,我们在县人社局一楼设置服务大厅,负责医保的相关业务,欢迎广大参保人员前来咨询、办理相关业务,我们将真诚为大家服务。

主持人:您刚才谈到了城乡医疗保险的整合,为什么要整合,整合对我们广大群众有什么好处?

雷浩:整合城乡居民医保可以实现“六统一”,即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金管理。参保居民将不再受城乡身份的限制,参加统一的城乡居民医保制度,按照统一的政策参保缴费和享受待遇,城乡居民都能公平地享有基本医疗保障权益。促进了社会公平正义,切实提高了保障水平,进一步降低了城乡居民的就医负担。

主持人:我县新农合、城镇居民医保及职工医保筹资标准是多少?

雷浩:2017年,我县新农合人均筹资600元。其中:参合农民个人缴费150元/人,各级财政补助450元/人。城镇居民医保个人缴费按照成人180元/人、未成年人120元/人缴纳。

2018年,城乡居民医保个人缴费标准统一为180元/人。

职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。以上年度工资总额为基数,个人缴纳2%,单位缴纳6.3%;退休人员个人不缴纳。

主持人:五保户、建档立卡贫困人口等特殊人群在新农合费收缴方面有哪些优惠政策?

雷浩:五保户、低保户、重点优抚对象由民政部门全额代缴参合费;独生子女户、双女绝育户经计生部门审核后,由县财政全额代缴参合费;60岁以上老人经民政部门审核后,由县财政全额代缴参合费;建档立卡贫困户由扶贫办审核后,由市、县财政按比例全额代缴参合费,也就是说这些人个人不用交费。

主持人:参合农民住院就诊可选择哪些定点医疗机构?

雷浩:参合农民在本县范围内住院可自由选择县、乡两级定点医疗机构就诊,出院后即时结报;外出住院须提前办理转诊手续,目前我们已经启动异地就医直接结算,参保人员在外地住院后大部分医院可以直接报销。

主持人:参合农民在非直补医疗机构住院后,如何补偿?

雷浩:参合农民在非直补医疗机构住院后,在出院三个月内,携带患者身份证复印件、新农合信息管理卡复印件、医疗机构统一收款收据、费用清单、出院证、病历复印件、转诊卡、惠农卡到县政务大厅新农合窗口补偿,审核后,会直接将补偿款汇入患者的惠农卡中。

在此提醒大家:参合农民在提供补偿资料时,自己要留取所交资料的复印件。

主持人:我县新农合对重大疾病是怎么报销的?

雷浩:目前我县新农合重大疾病有24种,重大疾病住院医药费用实行单病种最高限额付费,不设起付线,不计入当年封顶线计算基数。限额内费用由新农合基金和患者共同支付。其中,新农合基金的补偿比例为70%,且不再受《新农合用药目录》和《新农合诊疗项目》的范围限制;患者个人按实际发生医疗费用的30%自付。超出最高限额部分由定点医疗机构承担。血友病、慢性粒细胞白血病按每次实际发生医药费用,新农合基金补偿70%,患者个人自付30%,累计不超过病种最高年限额付费标准。

主持人:为什么要实行分级诊疗?

雷浩:通过分级诊疗服务,一是对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治,医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例高,可极大地降低患者医疗费用负担。二是对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道,可明显缩短在大医院住院侯床时间。

主持人:分级诊疗病种怎么补偿?

雷浩:一是分级诊疗病种住院费用在县域内以实际发生的费用按经治医院的补偿比例上浮5%补偿,即县级80%、乡镇级90%;二是县域内有救治能力但患者自行要求外转的,住院费用实行定额补偿,低于定额补偿标准的,按实际金额补偿;三是未履行转院手续直接到县外医疗机构就诊的,原则上不予补偿(急诊除外)。

主持人:我县新农合和职工医保慢性病怎么办理?

雷浩:目前我县新农合有45种慢病病种,参合人员患有规定病种疾病的,可持近期二级甲等以上医院的住院病历到县医院申请鉴定。符合条件的,鉴定专家组会针对患者病情,制定治疗方案并出具鉴定报告,患者或家属持鉴定报告即可到医保中心慢病科办理大额门诊慢性病就诊卡。

职工医保有19种慢病病种,具体鉴定标准按长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊规定执行。

主持人:办理了慢性病就诊卡后,新农合和职工医保分别是怎么报销?新农合对建档立卡贫困户有什么优惠政策?

雷浩:已办理《慢性病就诊卡》的参合患者可在本县范围内确定一所定点医疗机构就诊,买药后可享受即时结报;若特殊病种,本县医疗机构无法治疗的,可选择一所县外医疗机构就诊,买药后,先由患者垫付医药费,每半年到医保中心慢病科报销一次,时间分别是6月和12月的1-15号,报销比例均为70%。针对建档立卡贫困户,我县还出台了“扩降宽免”政策,即扩大病种范围、降低鉴定门槛、放宽鉴定标准、鉴定过程免费,报销比例提高10%,达到了80%。

职工医保方面,在定点医疗机构就诊后,经审批的特殊慢性病门诊医疗费用,除个人负担部分外,其余部分由定点医疗机构与医保中心采用定额和项目两种方式进行直接结算。按定额结算的病种,个人负担30%;按项目结算的病种,个人负担20%。

主持人:参合农民因意外伤害住院治疗,如何办理就诊手续?

雷浩:参合农民因意外伤害住院后,由患者家属到户口所在乡镇合医办领取外伤公示表并到本村公示,公示满7日后,填写《沁源县新型农村合作医疗因伤住院补偿申请表》,由村委会盖章确认并经新农合中心批准后方可享受补偿。

主持人:因意外伤害发生的医疗费用如何补偿?

雷浩:参合农民因意外伤害住院无第三责任者赔偿的,经进行审核、调查、公示,情况属实无异议,可纳入新农合补偿范围,住院补偿范围内费用在同级补偿比例基础上下浮10%补偿。

主持人:哪些意外伤害所发生的医疗费用不能补偿?

雷浩:因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故(含所有机动车辆致伤)、宠物咬伤、工伤事故、医疗事故、非法开采以及其他责任事故引发的医疗费用。

主持人:新农合大病保险需要农民再交钱吗?

雷浩:新农合大病保险是从新农合基金中提取出一部分为参合农民交纳的,农民个人无需再次交费。

主持人:什么情况可以享受大病保险补偿?

雷浩:参合农民住院经新农合补偿后,如果合规范围内费用自付部分仍超过10000元,可启动二次补偿,补偿比例为:1万元至5万元为55%、5万元至10万元为65%、10万元至20万元为75%、20万元至30万元为80%、30万元以上为85%,最高支付限额为40万元。

主持人:新农合今年会不会进行二次补偿?

雷浩:新农合二次补偿是指利用新农合统筹基金结余,对已获得大病统筹补偿的参合农民进行的再次补偿;是针对统筹基金结余过多,在调整完善统筹补偿方案前采取的临时性调控措施,不作为常规补偿模式,因此,今年是否还要进行二次补偿,目前来说还不好说,只能等到年底根据基金结余情况确定。

主持人:建档立卡贫困户到省外住院治疗有什么优惠政策?住了院怎么报销?

雷浩:对于外省医院,需要在出院后持病历复印件、发票、费用清单、出院证及本人的相关证件等资料,到县政务大厅新农合窗口报销,审核后会直接把补偿款汇入你的银行卡中。需要特别提醒的是,还需要到县新农合中心办理转诊手续。另外,针对建档立卡贫困户在外地住院看病问题,我县还出台了很多优惠政策:一是补偿比例在原来的基础上提高了5%;二是大病保险补偿起付线由原来的1万元降为5000元,且补偿比例在原来的基础上提高3个百分点。

主持人:职工异地就医如何报销?

雷浩:参保人员因病情需要转统筹区外医院住院治疗的,参保人员需填写医保中心提供的《转院审批表》,由首诊医院科主任填写转院理由,医院分管院长签署意见,并加盖公章后到医保中心备案,办理备案后可在就医地使用《山西省社会保障卡》直接结算;如未备案,外出就医的医药费由个人先行垫付,医疗终结后持转院审批表、社保卡、病历复印件、住院费用清单、住院结算收据、出院证、诊断证明、银行卡等相关资料到医保中心申请报销。异地安置人员需填写《长治市城镇职工异地安置审批表》,经医保中心审批登记后,在居住地住院治疗无需转院,其他报销流程和一般参保职工相同。

主持人:雷主任,通过您的介绍,相信大家对我县医保工作有了比较深入的了解,在此,我住院我县医保工作实现新发展、新跨越。非常感谢雷主任接受我的采访!

雷浩:谢谢主持人和广大网民朋友对医保工作的支持,欢迎广大网民朋友为沁源县医保工作建言献策,最后祝愿沁源政府网站《在线访谈》栏目越办越好,祝网民朋友们身体健康、万事如意!

主持人:谢谢雷主任,也谢谢广大网友的支持,再见!

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